PENDOKUMENTASIAN SOAP

pendokumentasian SOAP
   Definisi dokumentasi
Secara umum dokumentasi dapat diartikan sebagai suatu catatan otentik atau semua surat asli yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hokum. (Sudarti, 2010:2)

Dokumentasi dalam kebidanan adalah suatu bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki oleh bidan dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan klien, bidan dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab bidan.

(Sudarti, 2010:3)

Dokumentasi dalam asuhan kebidanan merupakan suatu pencatatan yang lengkap dan akuratterhadap keadaan/kejadian yang dilahat dalam pelaksanaan asuhan kebidanan (proses asuhan kebidanan).

(Sudarti, 2010:4)

2.      Manajemen varney
Helen Varney, alur berfikir bidan pada saat menghadapi klien meliputi tujuh langkah dalam membuat keputusan klinik.

a.   Langkah I (pengumpulan data dasar)
Langkah ini dilakukan dengan melakukan pengkajian melalui proses pengumpulan data yang diperlukan untuk mengevaluasi keadaan pasien secara lengkap seperti riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik sesuai dengan kebutuhan, peninjauan catatan terbaru atau catatan sebelumnya, data laboratorium dan membandingkannya dengan hasil study. Semua data dikumpulkan dari semua sumber yang berhubungan dengan kondisi pasien.

b.Langkah II (interpretasi data dasar)

     Pada langkah ini dilakukan identifikasi data secara benar terhadap diagnosis atau masalah kebutuhan pasien. Masalah atau diagnosis yang spesifik dapat ditemukan berdasarkan interprestasi yang benar terhadap data dasar. Selain itu, sudah terfikirkan perencanaan yang dibutuhkan terhadap masalah. Sebagai contoh masalah yang menyertai diagnosis seperti diagnosis kemungkinan wanita hamil, maka masalah yang berhubungan adalah wanita tersebut mungkin tidak menginginkan kehamilannya atau apabila wanita hamil tersebut masuk trimester III, maka masalah yang kemungkinan dapat muncul adalah takut untuk menghadapi proses persalinan dan melahirkan.

c.  Langkah III (identifikasi diagnosis/ masalah potensial)
Langkah ini dilakukan dengan mengidentifikasi masalah atau diagnosis masalah yang lain berdasarkan beberapa masalah dan diagnosis yang sudah diidentifikasi. Langkah ini membutuhkan antisipasi yang cukup dan apabila memungkinan dilakukan proses pencegahan atau dalam kondisi tertentu pasien membutuhkan tindakan segera.

d.  Langkah IV (identifikasi dan penetapan kebutuhan yang memerlukan penanganan segera)
Tahap ini dilakukan oleh bidan dengan melakukan identifikasi dan menetapkan beberapa kebutuhan setelah diagnosis dan masalah ditegakkan. Kegiatan bidan pada tahap ini adalah konsultasi, kolaborasi, dan melakukan rujukan.

e. Langkah V (perencanaan asuhan secara menyeluruh)

Setelah beberapa kebutuhan pasien ditetapkan, diperlukan perencanaan secara menyeluruh terhadap masalah dan diagnosis yang ada. Dalam proses perencanaan asuhan secara menyeluruh juga dilakukan identifikasi beberapa data yang tidak lengkap agar pelaksanaan secara menyeluruh dapat berhasil

f.    Langkah VI (pelaksanaan asuhan)
Tahap ini merupakan tahap pelaksana dari semua rencana sebelumnya, baik terhadap masalah pasien ataupun diagnosis yang ditegakkan. Pelaksanaan ini dapat dilakukan oleh bidan secara mandiri ataupun kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya.

g.    Langkah VII (Evaluasi)
Merupakan tahap terakhir dalam manejemen kebidanan yakni dengan melakukan evaluasi dari perencanaan maupun pelaksanaan yang dilakukan bidan. Evaluasi sebagai bagian dari proses yang dilakukan terus menerus untuk meningkatkan pelayanan secara komprehensif dan selalu berubah sesuai dengan kondisi atau kebutuhan klien.

Dalam prakteknya, langkah-langkah asuhan kebidanan tersebut ditulis dengan menggunakan SOAP, sebagaimana contoh berikut.

7 Langkah                                       Penerapan Dokumentasi dalam

(Sudarti, 2010:33-38)

3. Pendokumetasian SOAP

S (Subjektif)                 : menggambarkan pendokumentasian hasil

pengumpulan data klien melalui anamnesis.

O (Obyektif)                 : menggambarkan pendokumentasian hasil

                                        pemeriksaan fisik klien, labolatorium dan uji

diagnosis lain.

A (Assesment)             : menggambarkan pendokumentasian hasil

                                         analisis dan interpretasi data subyektif dan data

obyektif dalam suatu identifikasi.

P (Plan)                         : menggambarkan pendokumentasian dan

                                         tindakan/Implementasi dan evaluasi

perencanaan (E) berdasarkan assessment

sebagai langkah 5, 6, 7 varney (Salmah, 2006: 172).

Http://gianimeilan.wordpress.com
04JUNI 2015 PUKUL 16.43